Minimalinvasive Operationstechniken

Ein fester Bestandteil der modernen Fusschirurgie

Der Begriff „minimalinvasive Chirurgie“ wird leider in den letzten Jahren zunehmend zu Werbezwecken genutzt, insbesondere wird die Größe des für den Patient sichtbaren Hautschnitt als positives Kriterium benannt. Dies führt jedoch am Verständnis der Begrifflichkeit vorbei. Als Bewertungskriterium sollte vielmehr der klare klinische Vorteil für den Patienten durch ein möglichst weichteilschonendes Vorgehen gelten.

Seit mehr als 13 Jahren beschäftige ich mich mit der minimalinvasiven Fußchirurgie, zugegebenermaßen initial als Kritiker.  Meine erste Publikation zu minimalinvasiven Techniken setzte sich dementsprechend auch kritisch mit den Ergebnissen auseinander. Die weitere Auseinandersetzung mit dem Thema führte mich dann im Rahmen von Hospitationen und Kursen zu namhaften Fuss-Chirurgen nach Italien und Spanien. Hier lernte ich die evidenten Vorteile der minimalinvasiven Techniken kennen. Durch die weitere theoretische Vertiefung und praktische  Anwendung kam ich zu der Überzeugung, dass die Anwendung dieser Technik einen deutlichen Vorteil für den Patienten bringt. Diese persönlichen Erfahrungen haben dazu geführt, dass ich heute im Bereich des Vorfußes nahezu komplett auf die Anwendung der minimalinvasiver Techniken gewechselt bin.

Insbesondere die operative Therapie des Hallux valgus war bisher dominiert von den klassischen offenen Verfahren. Aber auch hier hat eine Entwicklung stattgefunden, die es ermöglicht die Vorteile der minimalinvasiven Fußchirurgie auf die Behandlung des Hallux valgus zu übertragen. Hieran durfte ich durch die Entwicklung einer eigenen operativen Technik mit „eingeschobener“ winkelstabiler Osteosynthese maßgeblich beitragen.

Präoperatives (links) und posteoperatives (rechts) Röntgenbild bei minimalinvasiver proximaler Korrekturosteotomie und Stabilisierung durch eine winkelstabile Platte. Fachgerechte Stellung und eine Osteosynthese, die eine Vollbelastung ermöglicht.

6 Wochen postoperativ zeigt sich eine achsgerechte Stellung, minimalinvasive Hautschnitte und ein sehr gute Beweglichkeit.

 

 

Es sind einige technische Voraussetzungen notwendig, um eine zielgerichtete minimalinvasive Fusschirurgie durchzuführen. Spezielle Fräsensysteme und Fräsenköpfe ermöglichen eine exakte Osteotomie ohne die für eine konventionellen Sägevorgang notwendige Exposition des Knochens. Die nun nicht mehr notwendige Herauspräparieren des Knochens aus dem Weichteilverbund (zur Durchführung der Osteotomie) stellt den Kernvorteil dieser Technik da. Die präzise Anwendung sollte an entsprechenden  Zentren erlernt werden.

Die Kleinzehenchirurgie zur Behandlung von Krallen- oder Hammerzehen zielt auf eine funktionelle Stellung der Zehen ohne Arthrodese mit kosmetisch gutem Ergebnis. Die bisher häufig durchgeführten  PIP-Arthrodesen oder Hohmann-Resektionsarthroplastiken endeten leider häufig  in starren kurzen Zehen, die sowohl optisch als auch funktionell störend für den Patienten waren. Bei Anwendung der minimalinvasiven Fusschirurgie an den Kleinzehen kann vollständig auf den Einsatz von Osteosynthesemateralien verzichtet werden. Anstelle dessen wird eine individuelle Einstellung der Zehen in einer Funktionsstellung durch spezielle postoperative Tape-Techniken erreicht.

Tape-Technik zur postoperativen Stabilisierung. Durch die gezielte Achskorrektur besteht die Möglichkeit der funktionellen Einstellung und der Verzicht auf eine interne Osteosynthese. Insbesondere auf einen störenden ausgeleiteten K-Draht kann verzichtet werden. Die Tapes können aufgrund der Material Eigenschaft mehrere Wochen belassen werden.

Diese ermöglichen die funktionelle Einstellung der Zehen und damit ein für den Patienten überzeugendes Ergebnis. Die Resultate in der Literatur sprechen relativ klar für die minimalinvasive Fusschirurgie der Kleinzehen, im Vergleich zum klassischen offenen Vorgehen.

Die Metatarsalgie wird,  wenn sie nach konservativer Behandlung mittels Einlagenversorgung keine Besserung zeigt, häufig operativ versorgt. Die dominierende Technik war hier bisher die sog. Weil-Osteotomie, die auch ich regelmäßige anwendete. Als störend  empfand ich jedoch, neben der relativ großen Wunde auch die Veränderung der artikulären Biomechanik als Folge der intraartikulären Osteotomie. Dennoch ist die Weil-Osteotomie in einigen speziellen Fällen weiterhin das Mittel der Wahl. In allen anderen Fällen zeigt die minimalinavasive distale methaphysäre metatarsale Osteotomie (DMMO) ein deutliches besseres klinisches Ergebnis mit weniger Funktionseinschränkungen aufgrund der günstigeren extraartikulären Osteotomie.

Hautschnitte zur minimalinavasiven Distale Methaphysäre Metatarsale Osteotomie (DMMO) bei Metatarsalgie.  Die extraartikuläre Osteotomie ermöglicht die gezilete funktionelle Korrektur und den Verzicht auf Osteosynthesematerial.

Hinzu kommt noch die deutlich kürzere Operationszeit und das geringere Weichteiltrauma. Vergleichende Studien aus der aktuellen Literatur bestätigen hier meine persönlichen Erfahrungen.

Auch die operative Therapie des  Schneiderballens ist fester Bestandteil der minimalinvasiven Fusschirurgie. Hier kommt erneut der Vorteil der funktionellen Korrektur mit kosmetisch besseren Ergebnis  im Vergleich zum offenen Verfahren zur Geltung.

Präoperatives (links) und posteoperatives klinisches Bild (rechts) bei minimalinvasiver Korrektur eines Schneiderballens. Hierbei kann das funktionelle und kosmetische sehr gute Ergebnis unter verzicht auf ein offens Vorgehen erreicht werden. Die Stabilisierung erfolgt durch die Anlage von Tape verbänden, auf Implantate kann daher verzichtet werden.

 

 

 

 

Auch größere Eingriffe wie die knöcherne Korrektur einer Rückfußfehlstellung lassen sich  mittlerweile minimalinvasiv realisieren. Bei der Durchführung der Calcaneus-Osteotomie in der gewünschten Korrekturebene ist allerdings viel minimalinvasive chirurgische Erfahrung notwendig.  Wissenschaftliche Studien bestätigen auch hier den Vorteil des minimalinvasiven Vorgehens.

Die minimalinvasive Calcaneus Osteotomie zur Korrektur von Rückfußfehlstellungen kann minimalinvasiv durchgeführt werden. Der kleine Hautschnitt von ca. 0,5 cm verringert die Komplikationsmöglichkeit.

Betrachtet man die Publikationen der letzten 18 Jahre zeigt sich eine deutliche Zunahme auch an wissenschaftlich hochwertigen Studien zu den Ergebnissen minimalinvasiver Techniken am Fuss. Zusammenfassend lässt sich jetzt zeigen, dass sowohl das Interesse als auch die Anwendung minimalinvasiver fusschirurgischer Techniken deutlich zugenommen hat. Die publizierten guten Ergebnisse kann ich aus der persönlichen praktischen Erfahrung ausdrücklich unterstreichen. Damit sind die minimalinvasiven Techniken, mit dem Ziel ein funktionell optimiertes Ergebnis für den Patienten zu erreichen, ein fester Bestandteil der modernen Fusschirurgie geworden. Ihr Sinn als optimierte Behandlungsinstrument ist damit evident, weit mehr als die Nutzung des Begriffs als reine Werbemaßnahme. Sie sollten jedoch in der Hand des geübten Operateurs bleiben und in Kombination mit einzelnen konventionell offenen Verfahren genutzt werden um eine optimales Behandlungsresultat für den Patienten zu erreichen.

 

 

Fachartikel von Prof. Dr. med. Hazibullah Waizy zum Thema Minimalinvasive Operationstechniken.

Prof. Dr. med.

Hazibullah Waizy

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Literaturangaben:

01. Minimally invasive versus open calcaneal osteotomies — Comparing the intraoperative parameters. H. Waizy, et al.. The Foot 2018; 37: 113–118

02. One-stage Metatarsal interposition lengthening with an autologous Fibula graft for treatment of Brachymetatarsaia. H. Waizy et al. Foot Ankle Spec. 2018 Oct 3

03. Aktuelle S2e-Leitlinie zum Hallux valgus - eine evidenzbasierte Leitlinienentwicklung mittels Metaanalyse. H. Waizy et al. Z Orthop Unfall. 2018 Jul 3

04. Minimally invasive osteotomy for symptomatic bunionette deformity is not advisable for severe deformities: a critical retrospective analysis of the results. Waizy H et al. Foot&Ankle Spezialist 01/2012; 5(2):91-6.

05. Eine spezielle Weichteilplastik am Großzehengrundgelenk bei Hallux-valgus-Operationen. [A special soft tissue procedure for treatment of hallux valgus]. H. Waizy et al. Operative Orthopädie und Traumatologie 02/2011; 23(1):46-51

06. Mid- and long-term results of the joint preserving therapy of hallux rigidus. H. Waizy et al.

07. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 04/2009; 130(2):165-70

08. The reverse Ludloff osteotomy for bunionette deformities. H. Waizy et al.

09. Minimalinvasive Korrekturen der Kleinzehen. H. Waizy. Orthopädische Nachrichten. 03/2018

10. Weichteiltechniken in der Hallux-valgus-Chirurgie. H. Waizy et al. Orthopäde. 2017 Mai;46(5):434-439.

11. Klassifikation der Kleinzehendeformitäten sowie der Fehlstellungen am fünften Strahl – Ergebnisse der Kleinzehenkonsensuskonferenz auf der 21. Jahrestagung der D.A.F. e.V. H. Arnold, H.P. Kundert , H.J. Trnka, , H. Waizy, M. Walther. Fuß & Sprunggelenk April 2016

12. Arthrodese der Kleinzehen: Mittel- und Endgelenke H. Waizy et al. Oper Orthop Traumatol. 2014 Jun;26(3):307-21.

13. Die Großzehengrundgelenksarthrose – ein Update. H. Waizy et al. Orthopädische Nachrichten März 2014