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Operative Therapieoptionen bei Knick-/Senkfuß - Pes planovalgus

Der Pes planovalgus ist eine Fehlstellung mit mehreren Komponenten, die jeweils analysiert und je nach Befund therapiert werden müssen. Die wesentliche Entscheidungsgrundlage zur weiteren Spezifizierung des operativen Vorgehens ist die Frage, ob es sich um eine kontrakte und damit nicht manuell korrigierbare oder eine flexible und damit grundsätzlich manuell korrigierbare Fehlstellung handelt. Neben diesem Punkt legt auch das Ausmaß der Fehlstellung fest, ob eine gelenkerhaltende oder eine nicht gelenkerhaltende Operationstechnik gewählt wird. Die Korrektur des Pes planovalgus besteht letztlich immer aus weichteiligen und knöchernen Korrekturen. Ziel der knöchernen Techniken ist generell die Korrektur der Rückfußachse und bei Bedarf das Aufrichten des Fußlängsgewölbes. Weichteilig ist oft eine Stabilisierung der medialen Bandstrukturen und je nach Befund der weichteilige Sehnenzug zu korrigieren. Die genaue Wahl der einzelnen Techniken, insbesondere auch der weichteiligen Techniken hängt maßgeblich vom intraoperativen Befund ab.

Weichteiltechniken

Nicht selten besteht eine Bandinstabilität insbesondere des medialen oberen und unteren Sprunggelenks (Tibiocalcaneonavicularer Bandapparat). Dieser muss in der Regel bei einem Pes planovalgus über einen separaten Schnitt stabilisiert werden.

Teilweise muss auch die Sehne des M. tibialis posterior debridiert und raffend am Os naviculare refixiert werden. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen eines in der Sehne gelegenen Verknöcherung, dem Os tibiale externum.

Gelenkerhaltende knöcherne Techniken

Calcaneus-Verschiebeosteotomie

Zur Korrektur der Rückfußachse erfolgt die Osteotomie (knöcherne Durchtrennung) des Calcaneus. Dazu wird lateralseitig ein Hautschnitt angelegt und der Calcaneus mittels Säge durchtrennt. Im Anschluss wird das posteriore Calcaneusfragment nach medial soweit erforderlich korrigierend verschoben. In korrigierter Rückfußachse wird der Calcaneus dann mittels Schrauben fixiert.

Hintermann-Osteotomie

Alternativ bzw. additiv kann zur beschriebenen Calcaneus-Verschiebeosteotomie auch eine lateral verlängernde Hintermann-Osteotomie durchgeführt werden. Dabei erfolgt ein Hautschnitt über dem Sinus tarsi. Der Calcaneus-Hals wird umfahren und eine Calcaneus-Osteotomie subtotal in Orientierung des Canalis tarsi durchgeführt. Die Osteotomie wird lateral aufgedehnt, daher lateral verlängernd, mit Knochen aufgefüllt und mittels Schraube fixiert. Da lateral aufgedehnt wird, wird die Ferse ebenso medialisiert und die Abduktion des Vorfußes korrigiert.

Evans-Osteotomie

Die Evans-Osteotomie ist ebenso wie die Hintermann-Osteotomie eine lateral verlängernde Osteotomie des Calcaneus. Hierbei erfolgt die Osteotomie des Calcaneus ca. 1,5 cm proximal des Calcaneocuboidalgelenks. In den Osteotomiespalt wird von lateral Knochen eingebracht. Der Effekt ist eine Varisierung der Ferse und eine Korrektur der Vorfußabduktion.

Cotton-Osteotomie

Die Cotton-Ostetomie ist eine Osteotomie des Os cuneiforme mediale. Über einen separaten Hautschnitt erfolgt eine von dorsal angelegte subtotale Osteotomie des Os cuneiforme mediale. Die Osteotomie wird dorsalseitig aufgedehnt, mit Knochen gefüllt und mittels Schraube fixiert. Durch die Aufdehnung dorsalseitig wird das Fußlängsgewölbe erhöht.

Minimalinvasive OP-Techniken

Diese Korrekturen führen wir in minimalinvasiver Technik durch. Dies bedeutet kleinere Hautschnitte mit schnellerer Wundheilung. Zusätzlich führt die Reduktion der Weichteilirritation zur Verringerung der Schmerzen.

Nicht gelenkerhaltende knöcherne Techniken

TMT-I-Arthrodese/Lapidus-Arthrodese

Bei nicht selten bestehendem relevanten Hallux valgus kann eine einzeitige Korrektur des Hallux valgus über eine Lapidus-Arthrodese erfolgen mitsamt weiterer für die Hallux valgus-Korrektur erforderlicher Techniken. Diese sind im Abschnitt Hallux valgus genauer dargestellt. Auch hierüber ist eine Stabilisierung und oft auch Aufrichtung des Fußlängsgewölbes möglich.

Gelenkstabilisierende Techniken

Beim fortgeschrittenen kontrakten Pes planovalgus ist oft eine Arthrodese erforderlich. Dies betrifft überwiegend die einzelnen Gelenke des unteren Sprunggelenkes (Subtalargelenk, Talonavicularegelenk, Calcaneocuboidalgelenk). Diese sind im Abschnitt Arthrodese unteres Sprunggelenk/Chopart-Gelenkreihe näher erläutert.

Publikationen unter Beteiligung von Prof. Dr. med. Waizy und Prof. Dr. med. Claaßen:

Extraartikuläre Arthrorise nach Grice Green vs Kalkaneusverlängerungsosteotomie nach Evans. Orthopäde. 2013 Jun;42(6):409-17. doi: 10.1007/s00132-013-2090-4. German. PubMed PMID: 23719835.

Comparison of Anatomic Structures at Risk With 2 Lateral Lengthening Calcaneal Osteotomies. Foot Ankle Int. 2018 Dec;39(12):1481-1486. doi: 10.1177/1071100718789435. Epub 2018 Aug 2.

Outcomes of Evans Versus Hintermann Calcaneal Lengthening Osteotomy for Flexible Flatfoot. Foot Ankle Int. 2019 Jun;40(6):661-671. doi: 10.1177/1071100719835464. Epub 2019 Mar 13.

Stabilisierung und Korrektur der medialen Säule im Rahmen der operativen Pes-planovalgus-Therapie. Orthopade. 2020 Nov;49(11):968-975. doi: 10.1007/s00132-020-03992-8.

Treatment concepts for pes valgoplanus with concomitant changes of the ankle joint : Tibiotalocalcaneal arthrodesis, total ankle replacement and joint-preserving surgery. Orthopade. 2020 Nov;49(11):991-999. doi: 10.1007/s00132-020-03996-4.

Minimally invasive versus open calcaneal osteotomies — Comparing the intraoperative parameters. The Foot 2018; 37: 113–118