Ballenhohlfuß - Pes cavovarus

Operative Therapieoptionen bei Ballenhohlfuß - Pes cavovarus

Der Pes cavovarus ist eine sehr komplexe Fehlstellung mit mehreren Komponenten, die jeweils analysiert und je nach Befund therapiert werden müssen. Die wesentliche Entscheidungsgrundlage zur weiteren Spezifizierung des operativen Vorgehens ist die Frage, ob es sich um eine kontrakte und damit nicht manuell korrigierbare oder eine flexible und damit grundsätzlich manuell korrigierbare Fehlstellung handelt. Neben diesem Punkt legt auch das Ausmaß der Fehlstellung fest, ob eine gelenkerhaltende oder eine nicht gelenkerhaltende Operationstechnik gewählt wird. Die Korrektur des Pes cavovarus besteht letztlich immer aus weichteiligen und knöchernen Korrekturen. Ziel der knöchernen Techniken ist generell die Korrektur der Rückfußachse und das Abflachen des Fußlängsgewölbes. Der weichteilige Sehnenzug muss nahezu immer mit korrigiert werden, um den zur Fehlstellung führenden pathologischen Sehnenzug zu korrigieren und wo erforderlich die Bandstabilität zu erhöhen. Die genaue Wahl der einzelnen Techniken, insbesondere auch der weichteiligen Techniken hängt sehr Maßgeblich vom intraoperativen Befund ab.

Weichteiltechniken

Beim Pes cavovarus überwiegt der Sehnenzug auf der medialen Seite in Richtung Supination und Rückfußvarus. Aus diesem Grund muss auf der medialen Seite Muskelkraft reduziert und auf der lateralen Seite erhöht werden.

Eine sehr oft verwendete Technik ist der Sehnentransfer des M. peroneus longus auf den M. peroneus brevis. Die Sehne des M. peroneus longus wird distal gelöst und mit der Sehne des M. peroneus brevis vernäht.

Additiv wird oft die Sehne des M. tibialis posterior oder M. tibialis anterior medialseitig gelöst. Dies kann ganz oder hälftig erfolgen. Dann wird die betroffene Sehne nach lateral transferiert und dort fixiert.

Bei der OP nach Steindler wird die Plantarfascie über einen separaten Schnitt gelöst. Das soll ein Aufdehnen und damit Abflachen des Fußlängsgewölbes ermöglichen.

Mit einem Pes cavovarus gehen oft auch Hammerzehen und/oder Krallenzehen einher. Dies wird durch eine übermäßige Spannung der Strecksehnen verursacht. Bei der OP-Technik nach Jones wird die Sehne des M. extensor hallucis longus distal gelöst und durch einen Bohrkanal im Os metatarsale-I fixiert. Die Idee dabei ist, dass die Sehne nicht mehr die Zehe selber noch dorsal zieht sondern das Os metatarsale-I. Dies reduziert deutlich die Hammerzehentendenz der Großzehe. Dabei ist allerdings die Arthrodese des Interphalangealgelenks der Großzehe erforderlich. Das OP-Verfahren nach Hibbs erfolgt gleichsinnig für die Kleinzehen.

Nicht selten besteht eine Bandinstabilität insbesondere des lateralen oberen Sprunggelenks diese wird je nach Befund intraoperativ stabilisiert.

Ein Pes cavovarus geht nicht selten mit einem Spitzfuß mit konsekutiver Achillessehnenverkürzung einher. Je nach intraoperativem Befund muss diese verlängert werden. Das ist nicht selten perkutan, also ohne größere Schnitte möglich.

Gelenkerhaltende knöcherne Techniken

Calcaneus-Verschiebeosteotomie

Zur Korrektur der Rückfußachse erfolgt die Osteotomie (knöcherne Durchtrennung) des Calcaneus. Dazu wird lateralseitig ein Hautschnitt angelegt und der Calcaneus mittels Säge durchtrennt. Im Anschluss wird das posteriore Calcaneusfragment nach lateral soweit erforderlich korrigierend verschoben. In korrigierter Rückfußachse wird der Calcaneus dann mittels Schrauben fixiert.

Metatarsale-Osteotomien

Die Metatarsale-Osteotomien sollen das Fußlängsgewölbe abflachen. Dies wird insbesondere am Os metatarsale-I durchgeführt. Dazu wird in der medialer bis dorsomedialer Zugang gewählt. Das Os metatarsale I wird dargestellt und ein dorsalbasiger Keil entfernt. Nach Entfernung des Keils wird das Metatarsale dorsalisierend zusammengeklappt und fixiert. Dies ist analog auch an den Metatarsale II+III möglich.

Minimalinvasive OP-Techniken

Diese Korrekturen führen wir in minimalinvasiver Technik durch. Dies bedeutet kleinere Hautschnitte mit schnellerer Wundheilung. Zusätzlich führt die Reduktion der Weichteilirritation zur Verringerung der Schmerzen.

Nicht gelenkerhaltende knöcherne Techniken

Gelenkstabilisierende Techniken

Beim fortgeschrittenen kontrakten Pes cavovarus ist oft eine Arthrodese erforderlich. Dies betrifft überwiegend die einzelnen Gelenke des unteren Sprunggelenkes (Subtalargelenk, Talonavicularegelenk, Calcaneocuboidalgelenk). Diese sind im Abschnitt Arthrodese unteres Sprunggelenk/Chopart-Gelenkreihe näher erläutert.